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Supportive Therapie - Hämotherapie und Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA)

Hämotherapie und Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA)

Die nachfolgenden Angaben basieren auf den EORTC-Guidelines 2007/2008, der ASCO/ASH-Guideline 2010, der NCCN Guideline Version 2.2015 und der Querschnittsleitlinie der Bundesärztekammer zur Hämotherapie Version 2014.

 

Diagnostik

 

Die Anämie, definiert als Hb-Abfall unter 12 g/dl (7,5 mmol/l), sollte immer abgeklärt werden. Differenzialdiagnostisch kommen neben der Myelotoxizität der CTx eine akute Blutung, Hämolyse, Niereninsuffizienz, Eisen-, Folsäure- oder Vit.-B12-Mangel oder die Anämie der chronischen Erkrankung mit funktionellem Eisenmangel in Betracht.

 

Labordiagnostik: Blutbild (MCV, MCH, Retikulozytenzahl, Differenzialblutbild), Vitamin B12, Folsäure, Serumeisen, Ferritin, Transferrinsättigung, löslicher Transferrinrezeptor (sTfR), Kreatinin, GFR, Entzündungsparameter: BSG, CRP, LDH, Hämoccult-Test, ggf. Erythropoetinspiegel, Coombs-Test, Blutgruppe.

 

Therapie

 

Therapie der Anämieursache

 

Bei multifaktorieller Genese einer Anämie sollten die Ursachen, soweit möglich, spezifisch behandelt werden.

 

Eisenmangel (nutritiv, blutungsbedingt oder funktionell)

 

Eisen-Substitution: Die Eisengabe bei Eisenmangel erfolgt bis zur Normalisierung des Ferritins, bei funktionellem Eisenmangel 600–1500 mg.

 

Oral: Nur bei absolutem Eisenmangel ohne Entzündungszeichen (niedriges Ferritin) Fe(II)-Sulfat oder andere 2-wertige Fe-Verbindungen 100 mg/d. Cave: Bei Tumoranämie, Infektionen, Entzündungen wird orales Eisen nicht resorbiert!

 

Intravenös: Insb. bei Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit (s. o.) der oralen Tx, Resorptionsstörungen, aktivem Tumor oder funktionellem Eisenmangel ist die parenterale Gabe von Eisen(III)-Komplexen die Tx der Wahl.

 

Megaloblastäre Anämien

 

Vitamin-B12-Substitution: Hydroxycobalamin 1 mg i. m. (bei Thrombozytopenie s. c. oder i. v.). Initial 6 Injektionen innerhalb von 2–3 Wo., dann eine Injektion monatlich zur Erhaltung. Auch orale Vit.-B12-Substitution (2 mg/d) effektiv als Dauer-Tx (auch bei Intrinsic-Faktor-Mangel, Gastrektomie oder Darmresektion, da 1 % der Dosis per diffusionem aufgenommen wird).

 

Bei Folsäuremangel mit 5 mg tgl. p.o. substituieren.

 

Therapie der CTx-induzierten Anämie

 

Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA, Epoetine)

 

(EORTC 9/2007, 2008, ASCO/ASH 2010, DKG/DGHO 2016)

 

Die Indikation zur Tx mit ESA besteht bei Pat. mit nichtmyeloischen malignen Erkrankungen unter CTx und symptomatischer Anämie mit Hb < 10 g/dl (6,21 mmol/l). Ziele sind die Reduktion von Anämiebeschwerden, notwendigen Transfusionen und ein Hb-Wert von höchstens 12 g/dl (7,5 mmol/l).

 

Feste Dosierungen von Epoetin-α (40 000 E/Wo.), Epoetin-β 30 000 E/Wo., Epoetin-θ (20 000 E/Wo.) oder Darbepoetin-α (2,25 µg/kg/Wo. oder 500 µg/3 Wo.) werden empfohlen. Höherdosierung (Verdopplung) bei Nichtansprechen (< 1 g/dl (0,62 mmol/l) nach 4 Wochen) nur bei Epoetin-θ. Absetzen bei Nichtansprechen nach 6–8 Wochen; Absetzen bei Ansprechen 4 Wochen nach Ende der CTx.

 

Wichtigste Nebenwirkungen: Erhöhung des Thromboserisikos, arterielle Hypertonie, potenzielle Verkürzung des Gesamtüberlebens bei zu hohem Zielwert bzw. ohne CTx.

 

Die zusätzliche i. v. Eisen-Tx bei onkologischen Pat. führt zu signifikant größeren Hb-Anstiegen als die Tx mit ESA allein.

 

Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (EK)

 

Bei Pat. mit Tumorerkrankungen besteht eine relative Transfusionsindikation bei Hb < 7–8 g/dl (4,3–5 mmol/l). Bei chronischer Anämie werden zum Teil deutlich niedrigere Hb-Werte ohne Symptome toleriert, andererseits werden Pat. mit koronarer Herzkrankheit, COPD oder Risiko für zerebrale Perfusionsstörungen teilweise bereits bei einem Hb von 10 g/dl symptomatisch und benötigen EK-Transfusionen.

 

Therapie der Thrombozytopenie

 

Bei chronischer Thrombopenie (z. B. aufgrund aplastischer Anämie oder MDS) wird die Transfusion von TK generell empfohlen bei Thrombozyten < 5 G/l (= 5 000/μl), bei klinisch manifester Blutung oder bei chirurgischen Eingriffen.

 

CTx-induzierte Thrombopenien erfordern eine TK-Transfusion bei Thrombozyten < 10 G/l, wenn keine aktuellen Blutungsrisiken vorliegen. Fieber, Infektionen, klinische Blutungszeichen, Gerinnungsstörungen oder vorbestehende Nekrosebereiche erhöhen den Schwellenwert zur Transfusion auf < 20 G/l.

 

Invasive Eingriffe erfordern TK-Transfusionen bei unterschiedlichen Schwellenwerten:

 

  • Beckenkammpunktion: keine Transfusion
  • transjuguläre Leberpunktion: bei Thrombozyten < 10 G/l
  • Bronchoskopie mit Lavage, Endoskopie mit Biopsie, zahnärztliche Eingriffe, Gelenkpunktion, Anlage ZVK: bei Thrombozyten < 20 G/l
  • elektive Lumbalpunktion, Bronchoskopie mit Biopsie, operative Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko: bei Thrombozyten < 50 G/l
  • operative Eingriffe mit sehr hohem Blutungsrisiko: bei Thrombozyten < 70 G/l.