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Supportive Therapie - Infektionsprophylaxe und -therapie bei Patienten mit malignen Erkrankungen

Infektionsprophylaxe und -therapie bei Patienten mit malignen Erkrankungen

Vorbemerkung

 

Infektionen sind die häufigste therapieassoziierte Todesursache von Patienten mit malignen Neoplasien. Im Folgenden wird auf Diagnostik, Prophylaxe und Therapie bakterieller, viraler und fungaler Infektionen eingegangen. Für antimikrobielle Strategien im Rahmen von SZT verweisen wir auf die spezifischen Leitlinien. Die enge Zusammenarbeit mit einem Infektiologen/Mikrobiologen sollte grundsätzlich angestrebt werden.

 

Febrile Neutropenie (FN)

 

Inzidenz und Risikofaktoren: Je nach Schwere und Dauer der Immunsuppression erleben 5–80 % der Patienten eine Episode einer FN (Temp. ≥ 38,3 °C einmalig oder ≥ 38,0 °C für mind. 1 Stunde bei Leukozyten < 1 G/l (1 000/µl) oder Neutrophile < 0,5 G/l). In den meisten Fällen ist eine bakterielle Infektion die Ursache. Risikokonstellationen für die Entwicklung einer FN ☞ Tabelle.

 

Diagnostik: Eingehende körperliche Untersuchung inkl. Vitalparameter sowie 2 unabhängige Sets von Blutkulturen für jeden Pat. mit FN. Weitergehende Untersuchungen (Urinkultur, Stuhlkultur, radiologische Diagnostik) sind keine Routine, sondern sollten symptomorientiert angeordnet werden.

 

Prophylaxe

 

G-CSF Gabe: Einige CTx-Protokolle erfordern die Gabe von G-CSF routinemäßig. Generell empfohlen wird die Gabe, wenn das FN-Risiko ≥ 20 % beträgt (Ausnahme: stationäre Pat. mit sehr hohem Risiko, z. B. bei AML). Angaben zum Fieberrisiko der einzelnen CTx-Schemata finden sich in den Leitlinien. Neben der Intensität der CTx beeinflussen Pat.-bezogene Risikofaktoren wie Alter, Komorbiditäten und frühere Fieberepisoden das Risiko und sollten in therapeutische Erwägungen einbezogen werden.

 

Antibiotische Prophylaxe einer FN: Pat. mit Niedrigrisiko für die Entwicklung einer FN (☞ Tabelle) benötigen keine routinemäßige antibiotische Prophylaxe. Bei Hochrisiko gemäß Tabelle sollte eine Prophylaxe mit Ciprofloxacin 500 mg 2 x tgl. (alternativ bei Unverträglichkeit bzw. hoher Resistenzlage Cotrimoxazol 960 mg 2 x tgl.) bis zum Ende der Neutropenie bzw. Beginn einer empirischen Therapie verabreicht werden.

 

Therapie

 

Antibiotische Therapie einer FN:

 

  • Empirische antibiotische Tx bei Niedrigrisiko-Konstellation bzgl. der Entwicklung von Komplikationen ☞ Tabelle). Wenn orale Tx möglich und keine Chinolon-Prophylaxe: AmoxiClav 875/125 mg 3 x tgl. plus Ciprofloxacin 500 mg 2 x tgl. oder Moxifloxacin 400 mg 1–0–0 (cave: Risiko C. difficile). Gesamttherapiedauer: Fiebertage plus 5 fieberfreie Tage.
  • Empirische antibiotische Initialtherapie, wenn i. v. Tx notwendig bzw. bei Hochrisiko gemäß ☞ Flowchart. Deeskalation nach Entfieberung bzw. bei fehlendem Beweis für eine Weichteilinfektion/Infektion mit multiresistentem Erreger etc. ist wesentlicher Bestandteil eines rationalen Antibiotikaregimes, um Resistenzentwicklung (z. B. Carbapeneme) und Toxizität (z. B. Linezolid) zu vermeiden.

 

Risikogruppe

Neutropeniedauer

Risikofaktoren (RF)

Risiko für die Entwicklung einer FN

Niedrigrisiko

< 7 Tage

keine

Hochrisiko

≥ 7 Tage
oder < 7 Tage + RF*

  • Art der Chemotherapie bzw. Diagnose (z. B. Sarkom > Hoden-Ka. > Bronchial-Ka. > Mamma-Ka.)
  • Alter ≥ 65 Jahre
  • Performance-Status ≥ 2
  • erster Zyklus
  • Fieber im vorangegangenen Zyklus
  • soziales Umfeld/Compliance
  • Komorbiditäten (pro Begleiterkrankung
    ca. 30 % Risikoerhöhung)

Risiko für Komplikationen bei FN

Niedrigrisiko

< 7 Tage

keine

Hochrisiko

≥ 7 Tage
oder < 7 Tage + RF*

 

Innerhalb der ersten 100 Tage nach allogener SZT bzw. bei aktiver GvHD

  • Anzeichen von Sepsis, Meningitis, Pneumonie oder ZVK-Infektion
  • beginnendes Organversagen o. neue Laborveränderungen (z. B. Elektrolytverschiebungen)
  • Dehydratation
  • neue EKG-Veränderungen
  • Chinolon-Prophylaxe
  • nicht vollkommen compliant und orientiert
  • schlechte soziale Versorgung, Patient lebt allein

*Indikation im Einzelfall mit Spezialisten klären

 

Infektionsprophylaxe

 

Virusinfektionen

 

Vorbemerkung: Inzidenzen und Risiken einer Virus-Neuinfektion (Influenza, Norovirus etc.) oder Virus-Reaktivierung (Hepatitis B, Varizellen etc.) unterscheiden sich sehr in Abhängigkeit von der Schwere und Dauer der Immunsuppression. Einige neuere Therapieschemata gehen auch bei milder Immunsuppression mit einem spezifischen Risikoprofil einher (z. B. Bortezomib mit Varizellen-Reaktivierung, Rituximab mit Hepatitis-B-Reaktivierung).

 

Diagnostik: Der Serostatus (IgG, IgM) zeigt eine abgelaufene Infektion und das Risiko für eine Reaktivierung an. Er hat bei Pat. mit malignen Neoplasien keine Aussagekraft bezüglich einer Neuinfektion. Der Virusnachweis (meist PCR) gibt Aufschluss über eine aktuelle Virusreplikation im Rahmen einer Reaktivierung (z. B. CMV, Hepatitis B) oder Neuinfektion (z. B. Influenza in respiratorischen Sekreten). Die enge Absprache mit dem diagnostischen Labor bezüglich Probenmaterial, Testverfahren und diagnostischer Wertigkeit wird dringend empfohlen.

 

Antivirale Prophylaxe

 

HSV/VZV

 

Antivirale Prophylaxe zur Vermeidung von HSV- und VZV-Reaktivierung bei seropositiven Pat. mit hohem Risiko (Bortezomib, Alemtuzumab, Purinanaloga) mit Aciclovir 400 mg 2–3 x tgl. oder Valaciclovir 500 mg 2 x tgl.; Dauer bis zum Ende des Risikos bzw. bis zum Beginn einer empirischen Therapie.

 

Hepatitis B

 

Antivirale Prophylaxe zur Vermeidung einer Hepatitis-B-Reaktivierung bei Pat. mit anti-HBc und nachweisbarer HBV-DNS mit Lamivudin 100 mg/d bei HBV-DNS < 2 000 Kopien/ml o. CTx-Dauer < 12 Monate, bzw. mit Entecavir 0,5 mg/d oder Tenofovir 245 mg/d bei HBV-DNS > 2 000 Kopien/ml o. CTx-Dauer > 12 Monate; Tx-Dauer: Dauer der antineoplastischen Therapie plus 6–12 Monate.

 

Invasive Pilzinfektionen

 

Vorbemerkung: Invasive Fadenpilzinfektionen sind weniger häufig als die febrile Neutropenie, aber wegen ihrer hohen Mortalität besonders bei Patienten mit lang anhaltender Neutropenie (≥ 7 Tage) gefürchtet. Die häufigste Manifestation ist die pulmonale Aspergillose bei Pat. mit akuter Leukämie. Hefepilzinfektionen wie die oropharyngeale Candidiasis sind weniger bedrohlich und leichter zu behandeln, treten aber auch ohne Neutropenie, z. B. allein auf dem Boden lang anhaltender Steroidtherapie, gehäuft auf.

 

Die Datenlage unterstützt die häufig eingesetzte Prophylaxe mit niedrig dosiertem Fluconazol (< 400 mg/d) oder oralem Nystatin/Amphotericin bei Pat. mit malignen Neoplasien nicht, daher kann deren routinemäßiger Einsatz nicht empfohlen werden. Umso mehr sollte eine Candidiasis in der entsprechenden klinischen Situation unbedingt differenzialdiagnostisch bedacht werden und deren Tx gemäß entsprechender Leitlinien erfolgen.

 

Prophylaxe

 

Fadenpilzinfektionen

 

Prophylaxe von Fadenpilzinfektionen bei Pat. mit AML oder MDS und Neutropeniedauer ≥ 7 Tage: Induktions-Tx mit Posaconazol-Suspension (200 mg 3 x tgl.) o. Posaconazol-Tabletten (2 x 300 mg an Tag 1, dann 300 mg/d). Alle weiteren Indikationen siehe Leitlinie.

 

Pneumocystis-Pneumonie (PcP)

 

PcP-Prophylaxe bei Empfehlung durch Protokoll/Hersteller, ALL, Langzeit-Steroidtherapie, CD4-Zellzahl < 200/µl, ggf. auch bei Lymphom-Tx, AML, HD-Cytarabin und sehr langer Neutropeniedauer mit Cotrimoxazol 960 mg 3 x/Wo.

 

Therapie

 

Fadenpilzinfektionen

 

Tx einer gesicherten o. wahrscheinlichen invasiven Fadenpilzinfektion: Voriconazol i. v. (6 mg/kg alle 12 h an Tag 1, ab Tag 2: 4 mg/kg alle 12 h) oder liposomales Amphotericin B (3–5 mg/kg/d). Detaillierte Empfehlungen siehe Leitlinien.

 

Hefepilzinfektionen

 

Die Tx einer gesicherten invasiven Hefepilzinfektion erfolgt in den meisten Fällen mit Echinocandin (Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin) oder liposomalem Amphotericin B. Detaillierte Empfehlungen siehe Leitlinie; Konsultation eines Infektiologen.

 

Leitlinien

 

Einsatz von G-CSF: Aapro MS et al. Eur J Cancer 2011; 47: 8–32 und Vehreschild et al. Ann Oncol 2014; 25: 1709–18.

 

Invasive Pilzinfektionen – Therapie: Mousset S et al. 2014, www.onkopedia.com.

 

Antifungale Prophylaxe: Tacke D et al. Ann Hematol 2014; 93: 1449–56.

 

Antimikrobielle und PcP-Prophylaxe: Neumann S et al. Ann Hematol 2013; 92: 433–42.

 

Ambulante Tx und Risikoabschätzung für FN: Flowers CR et al. J Clin Oncol 2013; 31: 794–810.

 

Empirische Therapie bei FN: Averbuch D et al. Haematologica 2013; 98: 1826–35.

 

Diagnostik Lungeninfiltrate: Maschmeyer et al. Ann Oncol 2015; 26: 21–33.

 

Antivirale Prophylaxe: Sandherr M et al. Ann Hematol 2015; 94: 1441–50.