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Supportive Therapie - Maligne Ergüsse

Maligne Ergüsse

Vorbemerkung

 

Maligne Ergüsse im Abdominal-, Pleura- oder Perikardraum prägen bei Tumorerkrankungen nicht selten das Beschwerdebild und bedürfen neben einer möglichst effektiven systemischen häufig auch einer lokalen Tx.

 

Pleuraerguss

 

Vorkommen: Häufig bei Mamma-, Lungen-, Ovarial-Ka. und malignen Lymphomen.

 

Ätiologie: Dysbalance zwischen Exsudation und Resorption durch lokale Metastasierung, Entzündung, Lymphabflussstörung, Arrosion des Ductus thoracicus; aber auch sekundäre, z. T. tumorunabhängige Ursachen (z. B. Herzinsuffizienz, Eiweißmangel).

 

Klinik

 

Symptomatik: Dyspnoe, Zyanose, Hustenreiz.

 

Diagnostik: Klinische Untersuchung, Us, Sicherung der malignen Ätiologie durch Punktionszytologie, ggf. Thorakoskopie und Biopsie.

 

Therapie

 

Tx nur bei symptomatischen Pat.

 

Punktion und Drainage

 

Us-Kontrolle der Ergusshöhle (gekammerter Erguss?), Markierung der günstigsten Punktionsstelle – dorsolateral am Rücken möglichst tief bei frei auslaufendem Erguss. Lokalanästhetikum am oberen Rand (dorsal der mittleren Axillarlinie) der betr. Rippe unter langsamem Vorschieben der Nadel injizieren; bei Nachlassen des Widerstands Probeaspiration des Ergusses. Drainage einführen mit Punktionsbesteck (z. B. Pleurocath®) und Erguss langsam ablassen, ggf. unter kontinuierlichem Sog mit ca. 20–40 cm H20 (≤ 1500 ml pro Tag); bei Hustenreiz (langsame Ausdehnung der Lunge) Paracodin lq 20–30 gtt.

 

Cave: „Gefesselte Lunge“ durch massive Pleuritis carcinomatosa der viszeralen Pleura – hier ist keine Ausdehnung der Lunge zu erreichen und es kommt bei verstärktem Sog zur Mediastinalverlagerung oder zum Sero-Pneumothorax.

 

Nach vollständiger Entleerung des Pleuraraums sonografische Kontrolle!

 

Am gleichen Tag keine bilaterale Punktion beider Lungenseiten (cave Pneumothorax!).

 

Pleurodese (inflammatorisch-sklerosierend oder zytotoxisch)

 

Insb. bei Lebenserwartung > 3 Mon. und rasch nachlaufendem Erguss. Talkum-Pleurodese ist der Pleurodese mit Mitoxantron oder Tetrazyklinen überlegen.

 

  • Intrapleurale thorakoskopische Talkum-Installation (Poudrage): optimales Verfahren bei rezidivierendem symptomatischem Erguss (S3-Leitlinie Lungenkarzinom).
  • Chemisch durch unspezifischen Pleurareiz: Doxycyclin 2 Amp. à 100 mg i.pl. (insbesondere bei tumorzellfreiem Erguss).
  • Intrakavitäre CTx bei Nachweis von Tumorzellen im Erguss: Mitoxantron 30 mg in 50 ml NaCl 0,9 %, belassen für 24 h, danach erneuter Sog, bei Resterguss > 250 ml → vollständiges Ablassen, erneut 30 mg Mitoxantron und Entfernung der Drainage.

 

Getunnelter Pleurakatheter

 

Insb. bei beschränkter Lebenserwartung (< 3 Mon.). Kleinerer invasiver Eingriff: aseptisches Einbringen eines Katheters in den Pleuraspalt, Ableitung über Hauttunnel (vermindert Infektionsgefahr); Vakuumdrainage mit Sicherheitsventil bietet die Möglichkeit, rasch nachlaufenden Erguss ambulant zu drainieren. Kann zu spontaner Pleurodese führen.

 

Perikarderguss

 

Vorkommen: Vorwiegend bei Lungen- und Mamma-Ka., seltener bei Leukämien und malignen Lymphomen.

 

Klinik

 

Symptomatik: Perikarditische Beschwerden; Tachykardie, Dyspnoe, Einflussstauung, Hypotonie, Zyanose und Schmerzen bei ausgedehntem Erguss (insb. bei Herzbeuteltamponade); im EKG ggf. Niederspannung; Palpation zeigt Pulsus paradoxus. Nachweis durch Echokardiografie/Us.

 

Therapie

 

Notfall-Tx: Die Entlastung des Herzens durch eine Perikardpunktion führt schlagartig zur klinischen Besserung. Die Punktion wird unter Us-Kontrolle entweder links parasternal im 4/5. ICR durchgeführt oder vom Abdomen aus subxiphoidal in Richtung Herzspitze. Einlegen eines Katheters, über den eine dauerhafte und schonende Ergussreduktion möglich ist. Zugleich Möglichkeit einer nachfolgenden intrakavitären Tx.

 

Definitive Therapie:

 

  • Fensterung durch subxiphoidale oder transthorakale Ballondilatation oder im Rahmen eines thorako- oder laparoskopischen Eingriffs
  • intrakavitäre CTx mit Mitoxantron (5–10 mg)
  • Perikardese mit Doxycyclin

 

Aszites

 

Vorkommen: Ovarial-, Magen-, Pankreas-, Kolon-, Mamma-, Endometrium-Ka., Leber-Met., primäre Lebertumoren.

 

Ätiologie: Meist Peritonealkarzinose oder tumorbedingte Leberfunktionsstörung (venöse oder lymphatische Abflussstörung). Besonderheit: Chylaskos durch direkte Tumorarrosion großer Lymphgefäße.

 

Klinik

 

Symptomatik: Zunahme des Leibesumfangs, Völlegefühl, Motilitätsstörungen des Darms, Dyspnoe (Zwerchfellhochstand und verminderte Bauchatmung). Teilweise Begleiterguss in Pleurahöhle. In Spätphasen ist Sekretion von mehreren Litern in wenigen Tagen nicht ungewöhnlich.

 

Diagnostik: Klinisch, Us und Zytologie (cave: Tumorzellen lagern sich häufig an Fibringerinnsel an, daher gesamte Aszitesmenge an Pathologie schicken).

 

Serum/Aszites-Albumingradient (SAAG): Serum- minus Aszites-Albuminkonzentration:

 

  • SAAG ≥ 1,1 g/dl: Hinweis auf portale Hypertension
  • SAAG < 1,1 g/dl: Hinweis auf Peritonealkarzinose

 

Therapie

 

Therapiegrundsätze: Diuretika (Aldosteron-Antagonisten) nur bei hepatischer Abflussbehinderung sinnvoll (SAAG ≥ 1,1 g/dl). Bei zytologischem Tumorzellnachweis o. SAAG < 1,1 g/dl sind diuretische Maßnahmen sinnlos; hier hilft dauerhaft nur die kausale, i. d. R. systemische Tx. Keine Albuminsubstitution nach Parazentese bei SAAG < 1,1 g/dl. Bei Ovarial-Ka. kann die frühzeitige lokale intraperitoneale CTx primär sinnvoll sein, ansonsten ggf. als palliative Maßnahme nach Versagen der systemischen Tx:

 

  • bispezifisch-trifunktionaler moAK Catumaxomab (s. u.)
  • intraperitoneale CTx
  • hypertherme intraperitoneale CTx (experimentell)

 

Peritoneo-venöser Shunt: Ultima ratio bei Versagen anderer Maßnahmen. Hohe Komplikationsrate, u. a. Okklusion des Ventils (Tumorzellen) und Shunt vitaler Tumorzellen in den Kreislauf. Bei begrenzter Lebenserwartung gegen möglichen palliativen Effekt abwägen.

 

Intraperitoneale Tx mit Catumaxomab

 

Catumaxomab ist ein chimärer, bispezifischer, sog. trifunktionaler moAK (gerichtet gegen EpCam und das T-Zell-Antigen CD3). EpCAM wird auf der Mehrzahl von Ka. epithelialen Ursprungs exprimiert (insbesondere Magen-Ka.). Viermalige Gabe von Catumaxomab innerhalb von 10 Tagen ist alleiniger Aszitespunktion überlegen hinsichtlich der „punktionsfreien ÜLZ“ (Zeit bis zur erneuten Aszites-Parazentese bzw. OAS).

 

Tx-Durchführung:

 

  • Zugang: Punktion unter Us-Kontrolle, i. d. R. „linker McBurney-Punkt“. Einlage eines Katheters (z. B. Pigtail). Aszites möglichst vollständig ablassen.
  • Infusion von 500 ml NaCl 0,9 % Lösung (mindestens zimmerwarm) zur besseren Verteilung des Restaszites.
  • Infusion von Catumaxomab über 3(–6) h mittels Infusionspumpensystem.
    Dosierung: Tag 0: 10 µg, Tag 3: 20 µg, Tag 7: 50 µg, Tag 10: 150 µg.
  • „Roll-Empfehlung“ alle 15 min (Seite re – Rücken – Seite li) während der 1. Stunde zur besseren Verteilung.
  • Prämedikation wegen Zytokin-Release (Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Hypotonie): 1 000 mg Paracetamol 30 min vor jeder Infusion, Steroide bei Bedarf.

 

Intraperitoneale Chemotherapie

 

  • Zugang: Punktion am „linken“ McBurney-Punkt (Us-Kontrolle). Aszites möglichst vollständig ablassen.
  • Spülung: Bei Gabe von Zytostatika mit hoher Eiweißbindung (Mitoxantron, Cisplatin, Taxane) Spülung des Peritonealraums über den liegenden Zugang mit 2–4 l NaCl 0,9 % (auf 30 °C anwärmen), nicht bei fehlender Eiweißbindung (5-Fluorouracil, Cytarabin).
  • Kontrolle der Verteilung: Verwachsungen können gleichmäßige Verteilung des Zytostatikums im Abdomen verhindern, ggf. CT-Kontrolle nach Instillation von 100 ml Kontrastmittel in 1–2 l NaCl 0,9 %.
  • Komplikationen: Blutungen, Darmverletzungen, chemische oder bakterielle Peritonitis.

 

Eine weitere experimentelle Tx-Möglichkeit besteht in der intraperitonealen hyperthermen CTx (HIPEC) (nur an Zentren) in Kombination mit Peritonektomie, insbesondere beim Pseudomyxoma peritonei und Ovarial-Ka. Bei Ovarial-Ka. kann die frühzeitige lokale intraperitoneale CTx primär eingesetzt werden.

 

Zytostatikum

Tumor

Dosis (mg/m²)

Verweildauer (h)

Mitoxantron

Ovarial-Ka., Mamma-Ka.

  15–25

4–24

Cisplatin

Ovarial-Ka., Magen-Ka.

  75–120

2–12

Carboplatin

Ovarial-Ka., Magen-Ka.

  300–600

6–12

Paclitaxel

Ovarial-Ka.

  80–175

24

5-Fluorouracil

kolorektale Ka.

1 000–2 000

4–6*

*Die Gabe von 5-FU sollte mehrfach wiederholt werden, um einen langfristig hohen Spiegel in der Peritonealhöhle zu erreichen (6 x = 36 h).