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Supportive Therapie - Therapie von Metastasen

Therapie von Metastasen

Vorbemerkung

 

Fern-Met. erfolgt lymphogen oder hämatogen in nicht-regionäre Lk, seröse Häute, innere Organe, Knochen, Haut etc. Met. meist multifokal/-lokulär, dadurch eingeschränkte Indikation zur Lokaltherapie.

 

TNM-Klassifikation (M1 – Lokalisation)

Lunge

PUL

Knochen

OSS

Lymphknoten

LYM

Leber

HEP

Hirn

BRA

Pleura

PLE

Knochenmark

MAR

Peritoneum

PER

Nebenniere

ADR

Haut

SKI

andere

OTH

 

 

 

Klinik

 

Typische Befallsmuster – Metastasierungstypen

Gastrointestinale Tumoren

  • portaler Typ

→ Leber

  • kavaler Typ

→ Lunge

  • vertebraler Typ (Vertebralvenenplexus)

→ Wirbelsäule

Pulmonale Tumoren

 

  • pulmonaler Typ

→ Skelett

 

Therapie

 

Ka. mit Fern-Met. sind meist nicht heilbar. Kuratives Potenzial durch Op/CTx/RT nur bei wenigen Tumoren: bei Keimzelltumoren oder bei Oligometastasierung von kolorektalen oder Nierenzell-Ka., Sarkomen.

 

Palliatives Behandlungsziel: Reduktion der Tumormasse mit Verbesserung der QoL (z. B. Schmerzlinderung), ggf. auch Verlängerung des ÜL. Im Vordergrund der Tx stehen die systemische CTx oder RTx, seltener die RCTx oder Op, ☞ Organkapitel.

 

Lebermetastasen

 

Therapie

 

Kurative Zielsetzung: Resektion aller Met. mit 1 cm Sicherheitsabstand. 80 % der Lebermasse ist resezierbar. Induktion einer Hypertrophie ca. 6 Wo. vor der Op durch Pfortaderokklusion der betroffenen Seite (two-stage hepatectomy). Resektabilität der Leber-Met. (CRC) kann durch eine neoadjuvante CTx ermöglicht werden.

 

Die Indikation zur Op stellt sich nur, wenn eine R0-Situation erreichbar ist (adjuvante Tx wird kontrovers diskutiert).

 

Additiv (simultan zur Resektion) oder alternativ zur Op ist eine lokale Met.-Destruktion möglich: Kryotherapie, laserinduzierte Thermotherapie (LITT), perkutane Äthanolinjektion (PEI) und Radiofrequenzablation (RFA). Nichtinvasives Verfahren: stereotaktische RTx (z. B. 3 x 12,5–18 Gy; biologisch effektive Dosis (BED) ≥ 100 Gy anstreben). Die interstitielle Brachy-Tx kann auch bei großen Met. als lokal kurative Tx eingesetzt werden (z. B. 1 x 18–24 Gy).

 

Palliative Zielsetzung: In Ausnahmefällen (endokrin aktive Tumoren, z. B. pNET) können Met. im Sinne eines Debulking reseziert werden.

 

Die selektive interne Radiotherapie (SIRT), transarterielle Chemoembolisation (TACE) oder Mikrosphärentherapie wird zur Behandlung fortgeschrittener Tumoren und Met. in der Leber eingesetzt. Bei Kapselschmerz: Dexamethason, alternativ niedrig dosierte RTx der gesamten Leber.

 

Prognose

 

Gute Prognose bei portaler Met. (Kolon-Ka.). Bei solitären Met. ergibt die Resektion eine 20–48 %ige 5-J-ÜLR. Bei Resektabilität nach neoadjuvanter CTx beträgt die 5-J-ÜLR 34 %. Bei Re-Metastasierung kann erneute Resektion (21–58 % 5-J-ÜLR) indiziert sein.

 

Bei Leber-Met. (nicht Kolon-Ka.) kann in ausgewählten Fällen (Mamma-Ka.) eine Resektion erwogen werden.

 

Lungenmetastasen

 

Die Tx richtet sich nach dem Primärtumor. So besteht bei Keimzelltumoren ein kurativer Ansatz durch CTx und Resektion von Tumorresten, bei Sarkomen oder kolorektalen Ka. durch Op oder stereotaktische RTx.

 

Operative Therapie

 

Voraussetzung: Schaffung einer R0-Situation. Möglichst minimalinvasive Resektion: solitäre, multiple und bilaterale Met. 5-J-ÜLZ von 32–40 %. Gutes Ergebnis bei Met. von kolorektalen Ka., Nieren-Ka. und Sarkomen.

 

Strahlentherapie

 

Stereotaktische RTx einzelner Lungen-Met. mit vergleichbar guten Ergebnissen wie nach Op, Voraussetzung: BED der RTx ≥ 100 Gy.

 

Spezielle Therapieoption

 

Lokale Tumordestruktion: laserinduzierte Thermotherapie (LITT), RFA.

 

Knochenmetastasen

 

Entstehung hämatogen oder durch direkte Infiltration (retroperitoneale Tumoren). In 9–15 % solitär. Häufig Schmerzen, pathologische Frakturen, Wirbelsäuleninstabilität, Rückenmarkschädigung. Häufigste Primärtumoren: Mamma-, Prostata-, Nieren- u. Lungen-Ka., meist Achsenskelett, seltener periphere Knochen.

 

Operative Therapie

 

Indikation: Frakturen von langen Röhrenknochen, Becken, Wirbelsäule mit progredienter Symptomatik, Gelenkbefall.

 

Verfahren: Osteo- oder Verbundosteosynthese, prothetischer Ersatz, Dekompression und Stabilisierung an der Wirbelsäule, RFA mit Kyphoplastie.

 

Strahlentherapie

 

Die perkutane RTx ist als lokale Maßnahme stabilisierend und in ca. 80 % der Fälle schmerzlindernd. Postop. RTx zur Verlängerung d. Remission immer sinnvoll.

 

ZV: befallener Knochen + Weichteiltumor-Anteil, 3-D-Planung erleichtert die Reduzierung des ZV mit Schonung des KM, sodass eine simultane CTx in den meisten Fällen möglich ist.

 

Individuelle Dosis: 1 x 8 Gy bis 20 x 2,0 Gy, abhängig von der Gesamtsituation (Lebenserwartung). Zusammenhang zwischen BED, Schmerzreduktion und Wirkungsdauer, deshalb sollte die Fraktionierung vom Behandlungsziel (Stabilisierung o. Schmerzlinderung) abhängig gemacht werden.

 

Radionuklid-Tx: Die Gabe von 153Samarium kann v. a. bei diffusen osteoplastischen oder gemischten Knochen-Met. langfristig schmerzlindernd sein. Cave: KM-Tox. Rad-223 bewirkt verlängertes ÜL bei kastrationsresistentem Prostata-Ka.

 

Medikamentöse Therapie

 

Osteoprotektive Tx (Bisphophonate, Denosumab) sowohl bei osteolytischen als auch bei osteoplastischen Met. Rationale: a) Verhinderung oder Verzögerung ossärer Komplikationen, b) Schmerzlinderung, c) fraglich antiproliferativer Effekt auf die Tumorzelle.

 

Zerebrale Metastasen

 

Häufigkeit: Bis zu 10 % aller Tumoren bilden im Verlauf Hirnmetastasen (auch Hypophyse).

 

Symptomatik: Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Persönlichkeitsveränderungen, neurologische Ausfälle, Hormonausfall bei Hypophysen-Met.

 

Operative Therapie

 

Bei isolierten ZNS-Met. (DD: hirneigener Tumor) neurochirurgische Intervention oft möglich. Indikation zur Resektion richtet sich nach dem Met.-Sitz, AZ des Pat. und voraussichtlicher Lebenserwartung (mikrochirurgische Exzision, Zystenpunktion, Shunt-Op, Ventrikulozisternostomie).

 

Strahlentherapie

 

Homogene ZNS-RTx bei ausgedehnter Met., ggf. mit integrierter oder sequenzieller Boost-RTx , ggf. Hippocampus-Schonung zur Reduktion der Neurotoxizität. Stereotaktische RTx bei limitierter Met. (n = 3–4) als alleinige Tx, als Boost (nach Op oder Ganzhirn-RTx) oder als Rezidiv-Tx bei wenigen Herden. In Einzelfällen deutliche ÜLZ-Verlängerung.

 

Individuelle Dosierung der Ganzhirn-RTx je nach Einschätzung der Prognose (z. B. RPA oder GPA-Score): 5 x 4 bis 20 x 2 Gy (± stereotaktischer Boost mit 1 x 18–20 Gy). „Standard“-Schema: 10 x 3 Gy.

 

Chemotherapie

 

Liquorgängig sind Temozolomid, Topotecan, BCNU, ACNU. Bei gestörter Blut-Hirn-Schranke aber auch Ansprechen auf andere Zytostatika, TKI oder Antikörper möglich.

 

Vertebrospinale Metastasen

 

Bei RM-Kompression und neurologischen Ausfällen zur Verhinderung eines manifesten Querschnittsyndroms: sofortige Diagnostik und Einleitung einer HD-Tx mit Dexamethason, beginnend mit 20 mg i. v., anschl. tgl. 4–8 mg i. v./p.o, weitere Tx ☞ Notfalltherapie.

 

Bei Kompression peripherer Nerven Tx-Wahl in enger Absprache zwischen Operateur und Strahlentherapeut.

 

Milzmetastasen

 

Splenektomie bei isolierter Milz-Met., hervorragendes Ergebnis.

 

Pankreasmetastasen

 

Strenge Indikationsstellung zur Resektion.

 

Peritoneale und abdominelle Metastasen

 

Isolierte Bulk-Met. im Abdomen sind selten, meist findet sich eine diffuse peritoneale Aussaat. Eine operative Indikation stellt sich nur in Ausnahmefällen (Krukenberg-Tumoren). Für Peritonektomie mit hyperthermer intraperitonealer CTx (HIPEC) ist große Erfahrung notwendig, sie wird nur bei besonderen Indikationen in Zentren durchgeführt (Ovarial-Ka., Pseudomyxoma peritonei). Anwendung vorzugsweise in Studien.

 

Lymphknotenmetastasen

 

Primär oder im postop. Follow-up können bei Ka. aller Lokalisationen regionäre Lk-Vergrößerungen gefunden werden, deren Exstirpation (en bloc) oder RTx bei fehlender Generalisierung bei vertretbarem Risiko durchgeführt werden kann. Bei diffuser Met. abwägen zwischen RTx u/o CTx.

 

Andere und multiple Lokalisationen

 

Im Verlauf einer Tumorerkrankung können andere als die oben erwähnten akuten Krankheitsbilder als Folge von Met. (Kompression, Infiltration, Obstruktion) auftreten. Hier ist eine individuelle Tx-Entscheidung im interdisziplinären Team sinnvoll. Eine Resektion hat den Vorteil der schnellen Wirksamkeit, die Indikation ist aber gegenüber den Tx-Alternativen (RTx, CTx, ETx oder reine Palliation) für jeden einzelnen Pat. abzuwägen.

 

Nachsorge

 

Abgestimmt auf Einzelfall und Tx-Intention.