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Supportive Therapie - Nausea/Emesis

Nausea/Emesis

Ätiologie und Pathogenese

 

Übelkeit und Erbrechen können viele Ursachen haben:

 

  • Störungen im Bereich des gesamten Verdauungstrakts – vom Pharynx bis zum Rektum, einschließlich Leber, Pankreas und Gallenwege – wie Entzündungen, mechanische Hindernisse oder toxische Reizungen
  • zentrales Erbrechen: Reizung des Brechzentrums in der dorsolateralen Formatio reticularis bzw. der Chemorezeptor-Triggerzone (CTZ) in der Area postrema des IV. Ventrikels durch Zytostatika (oder Morphin)
  • psychogenes Erbrechen: Konditionierung von Brechzentrum und CTZ → antizipatorisches Erbrechen (s. u.)

 

Zeitliche Differenzierung

 

Antizipatorisches Erbrechen: Emesis als konditionierte Erfahrung früherer Tx. Einsetzen vor Tx-Beginn, spricht auf Antiemetika nur bedingt an, i. d. R. durch Psychopharmaka zu beeinflussen, selten ganz zu beherrschen. Deshalb schon bei der ersten CTx optimale Antiemese, um Patienten vor „schlechten Erfahrungen“ zu bewahren!

 

Akutes Erbrechen: Setzt innerhalb 24 h nach Applikation ein u. hält i. d. R. nicht länger als 48 h an. Abhängig von der emetogenen Potenz des Zytostatikums (☞ Tabelle) sowie von der Dosis und Konstitution des Pat.: Frauen neigen häufiger zu Erbrechen als Männer, junge Pat. mehr als ältere, und nach langjährigem höherem Alkoholkonsum kann der Brechreiz fast vollständig fehlen.

 

Verzögertes Erbrechen: Häufig nach Cisplatin; setzt nach > 24 h ein u. hält mehrere Tage an.

 

Emetogene Potenz der wichtigsten Zytostatika, Antikörper und molekularen Inhibitoren (ausführlichere Liste bei NCCN Antiemesis Guideline 1.2015)

Sehr schwache Emetogenität (< 10 %)

Bevacizumab, Bleomycin, Brentuximab Vedotin, Busulfan, Chlorambucil, Cladribin, Erlotinib, Fludarabin, Gefitinib, Hydroxyurea, Lenalidomid, Melphalan, Mercaptopurin, MTX (< 100 mg/m²), Pentostatin, Rituximab, Sorafenib, Trastuzumab-Emtansin, Thioguanin, Vincristin, Vinblastin, Vinorelbin i. v.

Schwache Emetogenität
(10–30 %)

Asparaginase, Bendamustin, Bortezomib, Capecitabin, Catumaxomab, Cetuximab, Cytarabin (< 1 g/m²), Decitabin, liposomales Doxorubicin, Etoposid, 5-Fluorouracil, Gemcitabin, Lenalidomid, Mitomycin, Mitoxantron, MTX (> 100 mg/m²), Panitumumab, Pemetrexed, Sunitinib, Taxane, Temsirolimus, Thalidomid, Topotecan

Mittlere Emetogenität
(30–90 %)

Anthrazykline (Mono-Tx), Alemtuzumab, Azacytidin, Carboplatin, Clofarabin, Cyclophosphamid (< 1500 mg/m²), Cytarabin (> 1 g/m²), Ifosfamid, Imatinib, Irinotecan, Oxaliplatin, Temozolomid, Trabectedin*,**, Treosulfan, Vinorelbin p. o.

Hohe Emetogenität
(> 90 %)

Anthrazykline (in Kombination mit anderen Zytostatika, z. B. AC, FEC, TAC, VAIA), Cisplatin, Carmustin (BCNU), Cyclophosphamid (> 1,5 g/m²), Ifosfamid (> 2 g/m²) Dacarbazin (DTIC), Dactinomycin, Procarbazin, Streptozotocin, jede HD-Tx

*lt. ESMO/MASCC Guideline mittelgradig emetogen, nach Erfahrung des Autors eher schwach emetogen
**bei Trabectedin Interaktion mit Aprepitant beschrieben, siehe Fachinfo

 

Medikamentöse Prophylaxe und Therapie

 

Dexamethason: Als Mono-Tx bei schwach emetogenen Substanzen möglich (z. B. 8 mg p. o.). Bei mittel und stark emetogenen Substanzen potenziert Dexamethason (z. B. 8 mg i. v.) die Wirkung von 5-HT3- und NK1-Antagonisten und sollte immer mit diesen kombiniert werden.

 

Dopamin-Antagonisten

 

Antiemetika mit zentraler Blockierung des Dopamin(D2)-Rezeptors und zusätzlicher peripherer antiemetischer Wirkung durch Steigerung der gastrointestinalen Motilität bei hypotonen Funktionsstörungen des GIT.

 

NW: Cave bei Blasenentleerungsstörungen durch Prostataadenom; dyskinetisches Syndrom (Antidot: Biperiden); verminderte Resorption von Digoxin, Cimetidin, erhöhte Resorption von Alkohol, verschiedenen Antibiotika, Levodopa, Lithium, Paracetamol.

 

  • Metoclopramid 2–3 x 10 mg/d p. o. oder i. v. (max. Tagesdosis 30 mg bzw. 0,5 mg/kg).
  • Alizaprid: 2–3 x 50 mg i. v., 3 Tbl. à 50 mg p. o. 30 min vor und 30 min nach CTx.
  • Domperidon: nur peripher wirkender D2-Antagonist, daher ohne zentralnervöse NW; Dosierung: 3 x 10–20 mg p. o.

 

Serotonin (5-HT3)-Antagonisten (Setrone)

 

Selektiv wirkende Substanzen, die den 5-HT3-Rezeptor an der Area postrema blockieren; ohne die NW der Dopamin-Antagonisten (keine Dyskinesien; gelegentlich Flush, Kopfschmerzen, Obstipation, Sedierung, Hypotension). Hohe antiemetische Potenz, besonders für die RTx und CTx.

 

Substanzen: Ondansetron, Tropisetron, Granisetron, Palonosetron; Dosierung s. u.

 

Neurokinin-1 (NK1)-Rezeptorantagonisten

 

Tachykinine binden an den NK1-Rezeptor und potenzieren die Emesis; NK1-Rezeptor-Antagonisten können diesen Einfluss unterbinden. Sie verstärken die Wirkung von 5-HT3-Antagonisten und Dexamethason und werden mit diesen Substanzen kombiniert (NK1-Antagonisten bei hoch emetogenen Tx nie allein geben!).

 

Substanzen: Aprepitant (125 mg p. o. Tag 1, 80 mg p. o. Tag 2 + 3); Fosaprepitant (150 mg i. v. nur Tag 1, an den Folgetagen kein weiteres Aprepitant oder Fosaprepitant notwendig). Bei 5-tägiger Cisplatin-Therapie (z. B. Hodentumor) verlängerte Aprepitant-Gabe, z. B. 80 mg p. o. bis Tag 7 (d. h. bis 2 Tage nach letzter Cisplatin-Gabe) oder 2 x Fosaprepitant 150 mg i. v. an Tag 1 und 4.

 

Cave: Aprepitant kann die Wirkspiegel von Trabectedin erhöhen → wenn Kombination nicht vermeidbar, enges Tox-Monitoring.

 

Bei Therapieversagen evtl. Olanzapin (ein Neuroleptikum) 10 mg p. o. für 3 Tage.

 

Ingwer – in asiatischen Ländern als Hausmittel gegen Übelkeit etabliert – kann bei Durchbruchemesis in einer Dosis von 0,5–1 g tgl. zusätzlich gegeben werden.

 

Ziel der Tx ist der Zustand ohne Übelkeit! Mit konsequenter Tx ist dies bei ca. 60–80 % aller Pat. zu erreichen. Die antiemetische Tx richtet sich nach der emetogenen Potenz der verwendeten Zytostatika und der subjektiven Empfindlichkeit des Pat. Jeder Pat. mit Nausea/Erbrechen wird beim nächsten Zyklus mit der Tx der nächsthöheren Gruppe behandelt (☞ Tabelle oben). Bei den sehr schwach emetogenen Zytostatika (☞ Tabelle Emetogene Potenz) ist i. d. R. keine Tx notwendig.

 

Emesisrisiko

Akutes Erbrechen

Verzögertes Erbrechen

Minimal (< 10 %)

keine präventiven Maßnahmen

keine präventiven Maßnahmen

Niedrig (10–30 %):

Dexamethason o. Dopamin-Antagonist*

keine präventiven Maßnahmen

Moderat (30–90 %):

Tag 1: 5-HT3-Antagonist + Dexamethason

Tag 2 + 3: Dexamethason o. 5-HT3-Antagonist (evtl. + NK1-Antagonist)

Hoch (> 90 %):

Tag 1: 5-HT3-Antagonist + Dexamethason + NK1-Antagonist (i. v. oder p. o.) ± Lorazepam

Tag 2 + 3: Dexamethason (evtl. auch Tag 4) + NK1-Antagonist p. o. (nicht nötig, wenn Tag 1 i. v.) ± Lorazepam (0,5–2 mg p. o. 4 x tgl.) o. Haloperidol (0,5–2 mg p. o. 4–6 x tgl.)

*Dosierungen: Dexamethason: 8–12 mg p. o. oder 8 mg i. v., bei unzureichender Wirksamkeit + Lorazepam (1–2 mg i. v./p. o., evtl. schon beginnend am Abend vor Tx!). Metoclopramid 20–50 mg p. o. oder als Kurzinfusion (± Lorazepam). Bei extrapyramidalen NW von MCP: Dimenhydrinat, Domperidon o. alternativ 5-HT3-Antagonist.

 

Applikation und Dosierung der 5-HT3-Antagonisten

 

Wenn orale Gabe, dann spätestens 30 min vor Tx.

 

NW: Kopfschmerzen, Obstipation, leichte Flush-Symptomatik.

 

5-HT3-Antagonisten

HWZ

Dosis i.v

Dosis p.o.

Granisetron

9 h

1–3 mg

2 mg

Ondansetron

4 h

8–16 (32) mg

12–16 (32) mg

Palonosetron

40 h

250 µg (Bolus)

500 µg

Tropisetron

8 h

5 mg

5 mg

 

Leitlinien

 

MASCC/ESMO Antiemetic Guideline, Update April 2011; www.mascc.org. Deutsche Übersetzung bei ASORS (Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin in der Deutschen Krebsgesellschaft); www.onko support.de.

 

Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline Update. J Clin Oncol 2011; 29: 4189–98.

 

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis, Version 1.2015. www.nccn.org.