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Supportive Therapie - Osteoprotektive Therapie

Osteoprotektive Therapie

Vorbemerkung

 

Tumorerkrankungen können die Regulationsmechanismen des Knochenumbaus erheblich stören. Durch die Aufklärung der RANK/RANK-Ligand/OPG-Signalwege wurde ein entscheidender pathophysiologischer Mechanismus des Knochenstoffwechsels entschlüsselt. Als Signalüberträger von Osteoblasten zu Osteoklasten fungiert RANKL, welcher Vorläuferzellen in aktive, knochenresorbierende Osteoklasten umwandelt. Der gegen RANKL gerichtete humane Antikörper Denosumab verhindert die Aktivierung des Rezeptors und damit der Osteoklasten.

 

Bisphosphonate hingegen zeigen eine hohe Bindungsaffinität an Knochenmineralien an Stellen erhöhten Knochenumbaus und hemmen so die Osteoklasten.

 

Medikamentöse Osteoprotektion

 

Denosumab

 

  • Denosumab (XGEVA®) ist zugelassen zur Prävention von skelettbezogenen Komplikationen bei Erwachsenen mit Knochen-Met. aufgrund solider Tumoren. In drei randomisierten Studien wurde Denosumab mit Zoledronat verglichen: Das Auftreten skelettbezogener Komplikationen wurde bei ähnlichen NW signifikant reduziert, die ÜLZ war gleich. Dosierung: 120 mg s. c. alle 4 Wo.; Begleitmedikation ☞ Monoklonale Antikörper.
  • Denosumab (Prolia®) 60 mg s. c. alle 6 Mon. ist zur osteoprotektiven Tx beim Prostata-Ka. unter antihormoneller Tx zugelassen.

 

Auf mögliche NW (insb. Hypokalzämie u. Kieferosteonekrose; siehe Fachinfo) ist zu achten.

 

Wesentliche Risikofaktoren der Kieferosteonekrose sind: Dauer der Denosumab-/Bisphosphonat-Tx, vorbestehende Erkrankungen der Zähne, des Zahnfleischs oder der Kieferknochen, Kiefer-Met., RTx im Kopf-Hals-Bereich, zahnärztliche Eingriffe an Ober-/Unterkiefer sowie eine CTx oder Kortison-Tx. Empfohlen wird eine Zahnsanierung vor Einleitung der Tx, weiterhin eine kritische Überprüfung der Behandlungsdauer.

 

Bisphosphonate

 

Indikationsgebiete:

 

  • Bei Knochenmetastasen mit dem Ziel, die Inzidenz von pathologischen Frakturen, Osteolysen, hyperkalzämischen Episoden und Schmerzen zu reduzieren. Zulassung für eine adjuvante Tx besteht nicht. Zoledronat ist Pamidronat bzgl. der Reduktion von Skelettkomplikationen beim metastasierten Mamma-Ka. überlegen. Beim multiplen Myelom erreichte Zoledronat im Vergleich zu Clodronat eine Reduktion von Skelettkomplikationen sowie eine signifikante Verlängerung der ÜLZ.
  • Postmenopausale Osteoporose, v. a. unter Einsatz von Aromatasehemmern: Risedronat (p. o.), Alendronat, Zoledronat (i. v.); auch zur Tx und Prävention der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose (Alendronat).
  • Tx einer Hyperkalzämie ☞ Notfalltherapie.

 

Kontrollen vor/während Tx: Kreatinin, Kalzium, Magnesium, Phosphat.

 

Die NW aller Bisphosphonate sind ähnlich (☞ Medikamente), insbesondere Hypokalzämie, Kieferosteonekrose, Hautinfektionen, selten atypische Femurfrakturen. Es besteht der Verdacht, dass Bisphosphonate langfristig den Knochenumbau stören und das Risiko für Frakturen deutlich erhöhen können. Nach 5 Jahren Behandlung scheint jedoch das Nutzen/Risiko-Verhältnis immer noch günstig.

 

Kontraindikationen für Bisphosphonate sind: schwere Niereninsuffizienz (Krea-Clearance < 30 ml/min), schwere Entzündung des GIT, Schwangerschaft u. Stillzeit, Einsatz bei Kindern.

 

Arzneimittelkommission der Ärztekammer (AkdÄ): Sicherheitshinweis zur Therapie mit Bisphosphonaten und Denosumab (1. Juni 2016)

 

Osteonekrosen des Kieferknochens und des äußeren Gehörgangs

 

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat eine UAW-Meldung zu Bisphosphonaten und Denosumab wegen Osteonekrosen des Kieferknochens und des äußeren Gehörgangs veröffentlicht: Im Zusammenhang mit einer Bisphosphonatbehandlung können neben den bekannten Osteonekrosen des Kiefers (osteonecrosis of the jaw, ONJ) auch Osteonekrosen des äußeren Gehörgangs (osteonecrosis of the external auditory canal, ONEAC) auftreten. Bei Symptomen wie Ohrenschmerzen, Ausfluss aus den Ohren oder Zeichen chronischer Ohrentzündungen unter laufender oder stattgehabter Behandlung mit Bisphosphonaten oder Denosumab sollte eine ONEAC differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Der Verdacht erhärtet sich, wenn freiliegender Knochen im äußeren Gehörgang festgestellt wird, ohne dass sich bioptisch ein maligner Prozess nachweisen lässt.

 

Leitlinien

 

Leitlinie für den Einsatz von Denosumab und Bisphosphonaten bei Mamma-Ka.: www.ago-online.de → Leitlinien → Mamma.

 

AWMF-Leitlinie Kieferosteonekrose: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/007-091.html.