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Supportive Therapie - Palliativmedizin

Palliativmedizin

Vorbemerkung

 

Während in der kurativen Phase einer Tumorerkrankung die kausalen onkologischen Therapien dominieren und die symptomatisch lindernden Maßnahmen nur begleiten, treten Letztere bei Progression des Tumorleidens immer mehr in den Vordergrund. Diese symptomorientierten Therapiemaßnahmen werden unter dem Begriff „onkologische Palliativmedizin“ zusammengefasst.

 

Palliativmedizin dient der Verbesserung der Lebensqualität von Pat. und Angehörigen, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch Vorbeugung und Linderung von Leiden durch frühzeitiges Erkennen und qualifizierte Beurteilung und Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller Natur (WHO 2002).

 

Zu einer ganzheitlichen Patientenbetreuung, die einem Pat. mit unheilbarer Tumorerkrankung gerecht wird, gehört:

 

  • sich für sein physisches und psychisches Wohlergehen einzusetzen,
  • ihm ehrlich Rede und Antwort zu stehen,
  • ihm zuzuhören,
  • ihn an die Wahrheit heranzuführen und
  • Information, Kommunikation mit dem Pat. und seinen Angehörigen zu fördern.

 

Eine solche Betreuung erfordert ein multiprofessionelles Team, d. h. Ärzte, Schwestern und Pfleger, Psychologen, Sozialarbeiter, Physio- und Ergotherapeuten, Diätberater, ehrenamtliche Helfer und Seelsorger, die sich gemeinsam um den Pat. und seine Angehörigen kümmern. Dabei ist es wichtig, dass die palliativmedizinische Behandlung schon frühzeitig zum Einsatz kommt.

 

Zum Betreuungskonzept gehört auch die Trauerbegleitung der Angehörigen, sowohl vor als auch nach dem Tod des Pat.

 

In der Palliativmedizin wird neben der fachlichen Kompetenz ein hohes Maß an kommunikativer Kompetenz, an Empathie und der Auseinandersetzung mit ethischen Fragen und der eigenen Endlichkeit erwartet.

 

Schmerztherapie

 

Respiratorische Symptome

 

Dyspnoe

 

Ätiologie: Pulmonal: Bronchial-Ka., Lungen-Met., Lymphangiosis carcinomatosa, Pleura- oder Perikarderguss, Hypoxie. Kardial: Linksherzinsuffizienz. Andere Ursachen: Aszites, Anämie, Lungenembolie, Schmerz.

 

Therapie

 

Kausal wenn möglich, z. B. Punktion von Pleura- u/o Perikarderguss, Aszitespunktion; Transfusion bei Anämie, Diuretikagabe bei Herzinsuffizienz. Unterstützend: Präsenz, beruhigen, physikalische Therapiemaßnahmen, Entspannungsübungen, begleitende Psychotherapie, selten Sauerstoffgabe, Handventilator.

 

Medikamentöse symptomatische Therapie:

 

Opioide: Morphin 2,5–5 mg p. o. oder 1–2,5 mg s. c. alle 4 h, bei länger anhaltender Atemnot auf Retardpräparate umsteigen. Bei Opioid-Vormedikation Dosis um 25 % erhöhen (Nierenfunktion beachten, Dosisanpassung, ggf. Opioidrotation).

 

Bei schwerer Dyspnoe mit Angst u. Panik zusätzlich Benzodiazepine: z. B. Lorazepam 0,5–1 mg p. o./s. l. alle 6–8 h, Midazolam 2,5–5 mg s. c. o. 10–30 mg/24 h s. c.

 

Kortikosteroide: Kein Wirksamkeitsnachweis durch randomisierte Studien. Bei Lymphangiosis oder tumorbedingter Atemwegsobstruktion z. B. 8 mg Dexamethason tgl. über 1 Woche, danach Reduktion um 2 mg alle 3 Tage.

 

Husten

 

Ätiologie: bedingt durch das Tumorleiden, Infektion der Luftwege, Lungenembolie, Herzinsuffizienz.

 

Therapie: Kausal wenn möglich. Symptomatisch: Codein als Saft oder Kps., ED 3–6 x tgl.; wenn nicht ausreichend wirksam → Morphinlösung 2,5–5 mg 4–6 x tgl.; bei viel Sekret Anticholinergika p. o. oder s. c. (Butylscopolamin); bei schwer behandelbarem Husten Versuch mit Dexamethason 4–8 mg/d p. o., rasche Reduktion.

 

Gastrointestinale Symptome

 

Übelkeit und Erbrechen

 

Ätiologie: Gastrointestinal: Ösophagitis/Ulzerationen, gastrale Irritationen wie Entzündung, Ulkus, Tumor, gastrointestinale Obstruktion, Obstipation. Metabolisch: Medikamente, Hyperkalzämie, Urämie. Infektionen, Tumortoxine, RTx. Zerebral: Hirndruck bei intrakraniellen Met. o. Hirntumor, Meningitis oder Meningeosis carcinomatosa, vestibuläre Veränderungen. Psychisch: Angst, Schmerz, antizipatorisch.

 

Therapie

 

Kausal oder, wenn dies nicht möglich, symptomatisch:

 

Gastrokinetika: Metoclopramid: 10–20 mg alle 6 h als Tbl., Supp. oder Dauerinfusion (40–60 mg über 2–24 h), Domperidon: 10–20 mg als Tbl. oder Tr. alle 6–8 h.

 

Neuroleptika: Haloperidol: Tr. 0,5 mg alle 8 h; Levomepromazin: 1–5 mg abends o. alle 8 h.

 

Antihistaminika: Dimenhydrinat 3 x 50 mg/d.

 

5-HT3-Antagonisten bei CTx- oder RTx-bedingtem Erbrechen.

 

Kortikosteroide bei Hirndruck: Dexamethason 12–20 mg i. v. als Kurzinfusion in 100 ml NaCl 0,9 %, evtl. anschließend p. o. 4 x 4–8 mg.

 

Cannabinoide (bei Nichtansprechen der Standard-Tx): THC (Dronabinol): zentrale Wirkung über eigene Rezeptoren, Dosierung 2,5–20 mg 2 x tgl.

 

Obstipation

 

Ätiologie: Grunderkrankung, metabolische Störungen, Nebenwirkungen (z. B. Opioidtherapie).

 

Prophylaxe und Therapie

 

Stufenschema:

 

  • Stufe 1: osmotisches Laxans (Macrogol 3350/Elektrolyte) oder propulsives Laxans (Natriumpicosulfat oder Bisacodyl)
  • Stufe 2: osmotisches Laxans und propulsives Laxans
  • Stufe 3: Stufe 2 + peripherer Opioid-Antagonist (z. B. Naloxon p. o., Methylnaltrexon s. c.) bei opioidbedingter Obstipation
  • Stufe 4:
    1. Medikamentös: Stufe 3 + Rizinus, Erythromycin, Amidotrizoesäure o. a. (off-label use).
    2. Nicht medikamentös: Stufe 3 + Einläufe (Macrogol), manuelle Ausräumung, begleitend physiotherapeutische Maßnahmen wie z. B. Kolonmassage.

 

Gastrointestinale Obstruktion

 

„Stufenschema“ der Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion:

 

  1. spezifische Maßnahmen (Butylscopolamin, Octreotid, Dexamethason)
  2. Haloperidol
  3. Cyclizin
  4. Levomepromazin (Ultima ratio als „Breitspektrum-Antiemetikum“)

 

Op-Indikation abklären, evtl. Magensonde bei hohem Ileus oder PEG-Sonde zur Sekretableitung.

 

Singultus

 

Ätiologie: Magendilatation, Zwerchfell- oder Phrenikusreizung, Hirntumor.

 

Therapie: Gastrokinetika (☞ Obstipation), Dimeticon 30–45 Tr. alle 6 h, Haloperidol 5–10 mg p. o., Levomepromazin 10–25 mg p. o.

 

Anorexie und Kachexie

 

Ätiologie: Häufiges Symptom bei fortschreitendem Tumorleiden (ca. 66 %).

 

Klinik: Appetitlosigkeit, verminderte Nahrungsaufnahme, Schwäche, reduzierter AZ.

 

Medikamentöse Therapie

 

Kortikosteroide: Dexamethason 1 x 4 mg p. o.

 

Gestagene: Medroxyprogesteronacetat (MPA) 500–1 000 mg/d als Tbl. oder Saft; Megestrolacetat 160–320 mg/d.

 

Fatigue

 

Definition: Anhaltendes subjektives Gefühl von Müdigkeit im Zusammenhang mit Krebs oder einer Krebsbehandlung, das die Aktivitäten des tägl. Lebens einschränkt. Häufiges Symptom bei fortgeschrittener Tumorerkrankung.

 

Klinik: Physische, psychische, kognitive, emotionale und soziale Symptome.

 

Therapie

 

Allgemeine Maßnahmen: Körperliches Training (an Ressourcen angepasst), Schlafhygiene, Behandlung verstärkender Symptome.

 

Medikamentöse Tx: ggf. Korrektur des Hb-Wertes, Dexamethason 4 mg 1 x 1, Methylphenidat 2,5–40 mg/d (cave: einschleichend dosieren, NW beachten). Modafinil 100–600 mg (Untersuchung bei Pat. mit Narkolepsie).

 

Pruritus

 

Ätiologie: Bei Stoffwechselerkrankungen/Atopie, medikamentös ausgelöst, renaler Juckreiz, cholestatischer und paraneoplastischer Juckreiz.

 

Therapie: Kausal wenn möglich. Verzicht auf sensibilisierende Substanzen, rückfettende Hautprodukte. Medikamentös: Antihistaminika, Neuroleptika (Promethazin), Kortikosteroide, bei Cholestase: Cholestyramin 4 g-Btl. 4 x 1 Btl./d, Ondansetron 4–8 mg p. o. Antibiotika: Roxithromycin 2 x 150 mg/d p. o. (v. a. bei bakteriellen Superinfektionen), Rifampicin 150 mg, max. 2 x 300 mg/d bei opioidinduziertem Juckreiz.

 

Neuropsychiatrische Symptome

 

Delirantes Syndrom

 

Häufigstes neuropsychiatrisches Symptom bei fortgeschrittener Tumorerkrankung.

 

Ätiologie oft multifaktoriell: medikamentös (Opioide, Anticholinergika, Steroide), Infektionen, metabolische Störungen.

 

Therapie: Ursache behandeln. Medikamentös symptomatisch (Tagesdosis): Neuroleptika: Haloperidol p. o. 2,5–10 mg, Promethazin p. o./i. v. 12,5–50 mg, Melperon p. o. 25–100 mg. Atypische Neuroleptika: Risperidon p. o. 1–3 mg, Olanzapin p. o. 2,5–20 mg.

 

Zusätzlich Benzodiazepine, wenn hyperaktiv: Lorazepam p. o. 0,5–2,5 mg oder Midazolam s. c. 2–5 mg.

 

Depressive Stimmung

 

Drei Schweregrade: leicht – mittelgradig – schwer; Behandlungsstrategien je nach Schweregrad:

 

  • aktiv-abwartende Begleitung
  • medikamentöse Behandlung
  • psychotherapeutische Behandlung
  • Kombinationstherapie

 

Medikamente zur Behandlung der Depression:

Medikament

Startdosis

Standarddosis

Maximale Tagesdosis

Amitriptylin

25–50 mg

75–150 mg

300 mg

Citalopram

10–20 mg

20–40 mg

40 mg

Mirtazapin

15 mg

15–45 mg

45 mg

Sertralin

50 mg

50–100 mg

200 mg

Venlafaxin

37,5–75 mg

75–225 mg

375 mg

 

Nebenwirkungen und Kontraindikationen sowie Einnahmezeiten beachten!

 

Sterbephase

 

Sterbephase erkennen und kommunizieren.

 

Medikation überprüfen, nur Medikamente verabreichen, die zur Symptomlinderung benötigt werden. Applikationswege überprüfen: wenn oral nicht möglich, s. c. oder i. v. oder rektal applizieren.

 

Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

 

Nach sorgfältiger Abwägung im Einzelfall sollte die künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr in der Sterbephase nicht gegeben werden. Wichtig: Mundpflege bei Durstgefühl, Kommunikation mit Patient und Angehörigen.

 

Bronchialrasseln („death rattle“)

 

Ursachen: Speichel- und Bronchialsekretion in den letzten Stunden, die der Pat. nicht mehr abhusten kann.

 

Therapie: 30° Seitlagerung. Medikamentös: Butylscopolamin (Buscopan) 20 mg s. c./supp., Glycopyrrolat 0,2 mg s. c.

 

Angst und Unruhe

 

Auslösende Ursachen eruieren und ggf. behandeln, ruhige Umgebung gestalten, Kommunikation mit Patient und Angehörigen, Kontinuität in der Betreuung. Medikamentös: Benzodiazepine. Bei Delir: primär dieses behandeln (s. o.).

 

Leitlinien

 

S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung (Mai 2015); www.awmf.org.