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Supportive Therapie - Parenterale Ernährung

Parenterale Ernährung

Definitionen

 

Normalwerte für Stoffwechsel und Nährstoffzufuhr

 

Stoffwechsel: normale Insulinempfindlichkeit (normale Nüchternglukose), keine systemische Inflammation (CRP < 10 mg/l, Albumin > 35 g/l).

 

Aktivität: 20 MET* h/Wo. : 30–60 min anstrengende Belastung täglich (orientiert an der individuellen Leistungsfähigkeit).

 

Nahrung (alles pro kg KG pro Tag): 20–30 kcal**, 30–40 ml Flüssigkeit, 1,2–1,5 g Eiweiß, 3–4 g Kohlenhydrate, 1,0–1,5 g Fett; 1–2 mmol Na+, 1 mmol K+, 0,05–0,10 mmol Ca++, 0,1–0,2 mmol Mg++, 0,2–0,4 mmol Phosphat; Tagesbedarf für Spurenelemente und Vitamine.

 

*1 MET (metabolic equivalent task) = 1 kcal/kg/h = Ruheenergieumsatz
**genauere Schätzung mit Standardformeln, z. B. nach WHO

 

Ursachen für häufige Ernährungsstörungen

 

Mangelernährung: Gewichtsverlust > 5 % KG in 6 Mon., v. a. durch unzureichende Nahrungsaufnahme (Ursachen u. a. Anorexie, Mukositis, Nausea, Schmerz, Angst).

 

Sarkopenie: Geringe Muskelmasse (normal: ♀ > 5,45, ♂ > 7,26 kg/m² via Anthropometrie, DEXA, CT oder Bioimpedanz-Analyse), v. a. durch Bewegungsmangel (Ursachen u. a. Fatigue, Schmerz, Nausea, akute Erkrankung), Alter, Katabolie, Inflammation.

 

Kachexie: Kombination aus Mangelernährung und chronischer systemischer Inflammation, v. a. durch rezidivierende Infekte oder tumorassoziiert. Inflammation potenziert Belastung durch Verstärkung von Anorexie, Fatigue, Eiweiß- und Fettabbau, Insulinresistenz mit Glukoseintoleranz und anaboler Resistenz (unzureichende Wirksamkeit anaboler Signale).

 

Relevant ist die frühe Erkennung von Defiziten für

 

  • Energieaufnahme (z. B. durch strukturierte Befragung, Dokumentation der Essmenge),
  • körperliche Aktivität (z. B. WHO/ECOG-Leistungsindex) und
  • Inflammation/Stoffwechsel (z. B. CRP/Albuminspiegel).

 

Beim Nachweis von Defiziten ist umgehend eine adäquate Therapie einzuleiten.

 

ICD 10

Ernährungszustand

Definition

E43

erhebliche Mangelernährung

BMI [kg/m²] < 16,4–21,4* und NRS = 4 Punkte

E44.0

mäßige Mangelernährung

BMI < 18,0–23,0* und NRS = 3 Punkte

E44.1

leichte Mangelernährung

BMI < 19,8–23,8* und NRS = 2 Punkte

NRS (Nutrition Risk Score) = Punktsumme für solider Tumor: 1, Lymphom/Leukämie: 2, Alter > 70 Jahre: 1, Nahrungsaufnahme < 75 %: 1, < 50 %: 2, < 25 %: 3 Punkte

*Grenze altersabhängig (höhere Grenze bei höherem Alter)

 

Therapie

 

Wegen multipler belastender Faktoren ist eine multimodale Behandlung anzustreben:

 

  • Nahrungszufuhr ermöglichen: Störfaktoren der Nahrungsaufnahme und -absorption lindern/beseitigen, inkl. ggf. Schmerztherapie/psychoonkologischer Betreuung
  • Nahrungsdefizit ausgleichen: Kostberatung, Anreicherung der Kost, Trinknahrungen, ggf. enterale Sondenkost; falls dies nicht ausreicht, intravenöse Ernährung
  • Muskelaufbau/-stärkung: Physiotherapie, Bewegungstraining, Motivierung/Anregung zu regelmäßiger Aktivität
  • Inflammation eindämmen: antitumoral, antimikrobiell; ggf. symptomatisch antiinflammatorisch

 

Medikamentöse Optionen

 

Appetitsteigerung:

 

  • Steroide (z. B. 20 mg/d Prednisolon; cave: Wirkung klingt nach 3–4 Wo ab)
  • Gestagene (z. B. Megestrolacetat 160–480 mg/d; cave: Thrombembolierisiko)
  • Cannabis (z. B. THC 5–15 mg; cave: BTM-Rezept, nur gering wirksam)
  • Ghrelin/-analoga (noch experimentell, Phase-III-Studien)

 

Anabol: Eiweißzufuhr 1,2–1,5 g/kg/d

 

Selektive Androgen-Analoga (SARM; noch experimentell, Phase-III-Studien)

 

Antiinflammatorisch: Kortikosteroide, NSAR, Eicosapentaensäure (1,5–2,0 g/d) aus Fischöl.

 

Parenterale Ernährung (PE)

 

Indikation: Oral/enterale Energiezufuhr nicht ausreichend möglich und PE sinnvoll bei Nutzen/Risiko-Abwägung. Parenterale Zufuhr soll den Fehlbedarf an Energie und Flüssigkeit ersetzen. Dies kann bei teilweise erhaltener oraler Nahrung auch mit 2–5 Infusionen pro Woche erfolgen.

 

Basiskonzept

 

Möglichst Vorgehen nach etabliertem Standard und Organisation durch spezielles Ernährungsteam.

 

Infusionszugang: Periphervenös für Lösungen mit < 800 mosm/l, sonst jeweils zentralvenös, bei längerer PE möglichst via getunneltem Katheter oder Portsystem.

 

Zusammensetzung der Nährlösung: Ähnlich wie bei Gesunden (s. o. Bedarfsangaben); bei Mangelernährung ausreichend Aminosäuren (1,2–1,5 g/kg); bei Inflammation wenig Glukose (2–3 g/kg), Fett > 1 g/kg, Anteil an N-6-Fettsäuren gering halten.

 

Spezielle Nierenlösungen bieten bei Niereninsuffizienz keinen klinischen Vorteil; spezielle Leberlösungen mit erhöhtem Gehalt an verzweigtkettigen Aminosäuren können bei hepatischer Enzephalopathie ab Grad III eingesetzt werden.

 

Möglichst Einsatz von 3-Komponenten-Beutel = All-in-one-Lösungen, um Infektrisiko zu minimieren.

 

Vitamine und Spurenelemente: Gabe als orales Multimikronährstoffpräparat, solange orale Energieaufnahme > 50 %, sonst stets als Mischpräparate täglich i. v.

 

Essenzielle Kontrollen unter laufender parenteraler Ernährung: Glukose < 200 mg/dl, TG < 400 mg/dl; Normalwerte 2 h nach Infusionsende; Elektrolyte, Leberwerte, Gerinnung.

 

Infusion möglichst zyklisch über Nacht geben, um Mobilität tagsüber zu erhalten.

 

Infusionsgeschwindigkeit hängt ab von Substratmengen: Glukose/Fett/Aminosäuren max. 0,25/0,15/0,1 g/kg KG/h, d. h. in 12 Stunden ca. 3,0/1,8/1,2 g/kg KG. In der Regel erfordert die Infusion des Gesamtnährstoffbedarfs etwa 14 Stunden.

 

Beispielpatient 60 kg: Tagesbedarf 1500 Kcal, 2100 ml, 80 g AS, 210 g Glukose, 75 g Fett; 90 mmol Na+, 60 mmol K+, 5 mmol Ca++, 10 mmol Mg++, 20 mmol Phosphat; zusätzlich Tagesbedarf an Vitaminen und Spurenelementen.

 

Es steht eine große Auswahl an Fertigarzneimitteln zur Verfügung, die die Versorgung der meisten onkologischen Patienten ermöglicht.

 

Heimparenterale Ernährung (HPE)

 

Indikation: Längerfristig unzureichende enterale Nahrungstoleranz bei akzeptabler Erkrankungsprognose u/o paralleler antitumoraler Therapie.

 

Organisation: Therapieeinleitung, Klärung der Infusionstechnik, Organisation der Heimversorgung, Therapieüberwachung.

 

Kosten: Nährlösungen, Vitamine und Spurenelemente, Infusionsmaterial, Hilfsmittel (Infusionsständer, Pumpe, Kühlschrank), insgesamt ca. € 150–300/d.

 

Therapieende: Bei wieder ausreichender oral/enteraler Ernährung, auf Wunsch des Patienten oder bei fortschreitender Grunderkrankung und Übergang in die Sterbephase.

 

Kommerzielle 3-Kammer-Beutel (Stand: Juli 2015):

 

Lösung

Beutelgrößen in kcal

EW*

Fett**

Inf§

V/E§§

Kabiven peripher

1000

1400

1700

 

24

S

3,7

1,44

Nutriflex Lipid peri

 955

1435

1910

 

32

MS

2,5

1,31

Olimel peri 2.5 %

 700

1050

1400

 

25

OS

3,2

1,43

SMOF Kabiven peripher

 800

1 000

1300

 

32

FMOS

3,0

1,45

Nur zentralvenös zu applizieren:

Kabiven zentral

 900

1400

1900

2300

33

S

2,6

1,14

Nutriflex Lipid plus

 

1265

1900

 

38

MS

2,0

0,99

Nutriflex Omega plus

 

1265

1900

 

38

FMS

2,0

0,99

Nutriflex Lipid spezial

 740

1475

2215

2950

56

MS

1,7

0,84

Nutriflex Omega spezial

 740

1475

2215

2950

56

FMS

1,7

0,84

Olimel 3.3 %

 

1490

1980

2480

33

OS

2,1

0,99

Olimel 4.4 %

 

1140

1710

2270

44

OS

1,7

0,88

Olimel 5.7 %

 

1070

1600

2140

57

OS

1,8

0,93

SMOF Kabiven zentral

1100

1600

2200

2700

51

FMOS

2,0

0,90

*Aminosäurengehalt in g/l; **F = Fischöl, M = mittelkettige Triglyzeride, O = Olivenöl, S = Sojaöl; §max. Infusionsrate in ml/kg Körpergewicht/h; §§Volumen pro Energiegehalt (ml/kcal)