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Supportive Therapie - Schmerztherapie

Schmerztherapie

Voraussetzungen

 

Ätiologische Abklärung der Schmerzsymptomatik (tumorassoziiert, Tx-bedingt, vom Tumorleiden unabhängig), möglichst kausale Tx anstreben.

 

Klinisch unterscheidbare Schmerzarten

 

  • Nozizeptive Schmerzen: z. B. Knochen-, Weichteilschmerz (gut lokalisierbarer dumpfer, bohrender Schmerz)
  • viszeraler Schmerz: in der Tiefe empfundener drückender Schmerz, evtl. übertragene Schmerzsyndrome möglich
  • Beteiligung von Hohlorganen: krampfartiger, kolikartiger Schmerzcharakter
  • neuropathischer Schmerz: einschießender, stechender Schmerz, verbunden mit Parästhesien bzw. Dysästhesien, Schmerzqualität u. U. heiß, brennend
  • psychosomatisch bedingter Schmerz: Ganzkörperschmerzsyndrom, wechselnde Lokalisationen des Schmerzes, keine genauen Angaben über Ort des Schmerzes möglich; quälender, vernichtender Schmerz
  • sympathisch unterhaltener Schmerz: nicht segmental auftretend, häufig Temperaturmissempfindungen, brennender Schmerz, heißer Schmerz; bewegungsunabhängig, in voller Ausprägung mit trophischen Störungen der Haut verbunden

 

Therapie

 

Medikamentöse Schmerztherapie

 

Bei chronischen tumorassoziierten Schmerzen Analgetika stets in pharmakologisch sinnvollen, einen gleichmäßigen Serumspiegel erzeugenden Abständen (nach der Uhr) und den individuellen Bedürfnissen des Pat. angepasst applizieren. Der Pat. sollte eine genaue schriftliche Anweisung zur Medikamenteneinnahme (mit eingetragenen Uhrzeiten), zur analgetischen Bedarfsmedikation und zur adjuvanten Medikation erhalten. Die Führung eines Schmerztagebuchs durch den Pat. ist grundlegende Voraussetzung für die optimale Anpassung der Medikation an eine evtl. Progredienz des Leidens bzw. beim Übergang vom klinischen Aufenthalt in die häusliche Umgebung.

 

Wichtig: Schmerz ist nur eingeschränkt objektivierbar. Schmerz ist immer mehrdimensional und bedarf in der Behandlung immer eines multifaktoriellen, individuellen Ansatzes!

 

Durchführung: Medikation sollte gemäß WHO-Richtlinien unter Berücksichtigung der Schmerzstärke und Dauer nach einem Stufenplan erfolgen. Enterale Applikation ist anzustreben. Bei Schluckstörungen, Erbrechen u/o Diarrhö auch parenteral kontinuierlich (Pumpe/Infusion) o. subkutan, peridural/intrathekal oder als transdermales therapeutisches System (TTS, z. B. Fentanyl-Pflaster) bzw. über PEG.

 

Wichtig: Kombination zweier Opioide nicht sinnvoll. Opioid-Tx immer mit Laxans und anfangs mit Antiemetikum.

 

Wichtig: Retardierte Opioide dürfen nicht geteilt oder zerkleinert werden.

 

Auswahl der WHO-Stufe zu Beginn der Schmerz-Tx muss sich nach Dauer, Art und Stärke des Schmerzes richten.

 

Medikamente (Beispiele) und Dosierungsintervalle

Zuordnung zum WHO-Stufenplan

ED (mg)

Intervall (h)

Max. TD (mg)

Stufe 1

Paracetamol

500–1 000

4–6

60 mg/kg KG

Naproxen

250–500

4-6

750

Ibuprofen

400–800

4–8

1200–2400

COX2-Hemmer sind nicht mehr für die Langzeitbehandlung zugelassen.

Metamizol

500–1 000#

4–6

4 000

Stufe 2 (Med. der Stufe 1 fortsetzen und zusätzlich:)

Tramadol

50–100

2–4

400

  • Tropfen (50 mg/ml)

20–40

2–4

 

  • ret.

100–200

8–12

 

Tilidin + Naloxon

50–100

2–4

400

  • Tropfen (50 mg/ml)

20–40

2–4

 

  • ret.

50–150

8–12

 

Stufe 3 (Med. der Stufe 1 fortsetzen und zusätzlich:)

Tapentadol (Retardtbl.)*

50–250

12

500

Buprenorphin subling.

0,2–0,6

6–8

4

  • Matrixpflaster**

35/52,5/70 µg/h

84

70 µg/h (3 d)

Oxycodon/Naloxon

10/5–20/
10–40/20

8–12

80/40

Morphinsulfat ret.
(Kps., Tbl., Granulat, Supp.)

Beginn: 30

6–12

keine
(BTM: 2 000)

Oxycodon ret.

10–40

8–12

keine

Hydromorphon ret./24 h

4–64

8–24

keine

Fentanyl TTS* (Membranpflaster)

12,5–100 µg/h

72

keine

Stufe 4°

Medikamente der Stufe 3 kontinuierlich (Pumpe/Infusion) intravenös, subkutan, peridural/intrathekal.

#20 Tropfen = 500 mg
*Cave Opioidrotation: Gefahr eines Entzugssyndroms, da Tapentadol niedrige Opioidrezeptoraktivität hat.
**Pflastersysteme nur bei stabilen Schmerzsyndromen bzw. bei Schluckstörungen u/o eingeschränkter gastrointestinaler Resorption sinnvoll.
°Jeweils plus adjuvante Medikation und Zusatztherapien. Die Kombination von Nichtopioid-Analgetika und Opiaten ist sinnvoll!

 

Bedarfsmedikation bei Belastungs- und Durchbruchschmerz

 

Belastungsschmerz: Schmerz bei Belastung, vorhersehbar, Tx mit schnell wirkenden, nicht retardierten Opioiden (z. B. Hydromorphon, Morphinsulfat).

 

Durchbruchschmerz: Unabhängig von Belastungen, nicht vorhersehbar, Tx mit sofort wirksamen, nicht retardierten Opioiden (z. B. Fentanylcitrat).

 

Häufigste Fehler bei der Medikation von Tumorschmerzen:

 

  • unzureichende Dosierung bzw. Dosierung nach Schmerz → stattdessen Dosierung nach festem Zeitintervall (Wirkungsdauer)
  • Zeitintervall zu lang → möglichst Retard-Galenik, um die Nachtruhe nicht zu stören
  • zu hohe Dosierung der Stufe-2-Opioide
  • Kombination zweier stark wirksamer Opioide (z. B. Morphin mit partiell Morphin-antagonistischen Substanzen)
  • unzureichende Schmerzanalyse
  • zu geringe Dosierung der Bedarfsmedikation

 

Zusatzmedikation bei besonderen Schmerzen

 

Schmerzart

Medikation

Schmerzen mit reaktiver Depression; postzosterische Neuralgien, Neuropathien, brennende Dysästhesien

Antidepressiva, z. B. Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin (z. B. 1 x 25 mg, bei Bedarf steigern
bis 3 x 25 mg/d; Amitriptylin u. Clomipramin auch 1 x 75 mg ret.), evtl. + Haloperidol 3 x 0,5–1 mg

Nervenkompressionsschmerz, gesteigerter Hirndruck

Kortikosteroide, z. B. Dexamethason 4 mg, evtl. mehrmals täglich

Knochenschmerzen

nichtsteroidale Antiphlogistika, z. B. Naproxen

Intermittierende, stechende Schmerzen

Antiepileptika*, z. B. Gabapentin 300–2400 mg/d, Carbamazepin 2 x 200 mg (Tagesdosis bis zu 800 mg) oder Valproinsäure 3 x 300 mg; Pregabalin 150–600 mg/d

Spastiken

Muskelrelaxantien: Baclofen 3 x 5 mg, Steigerung auf bis zu 3 x 25 mg/d

*Antiepileptika nach Wirkung dosieren (Schmerztagebuch), Wirkung auf Schmerz bereits unterhalb der empfohlenen antiepileptischen Blutspiegel möglich

 

Ergänzende Verfahren

 

  • RTx: Hoch wirksam bei lokalisierten, tumorbedingten Schmerzen, insbesondere bei Knochenmetastasen.
  • Neurochirurgische Verfahren: Bei therapieresistenten Schmerzen intrathekale Schmerz-Tx durch Implantation von Medikamentenpumpen mit Kathetern im Spinalkanal oder Ventrikelsystem möglich; dies erlaubt oft eine Verkürzung der Hospitalisationszeit. Stereotaktische Eingriffe oder eine epidurale Rückenmarkstimulation können bei neuropathischen Schmerzen indiziert sein. Ablative Eingriffe wie Rhizotomien oder Chordotomien meist obsolet und nur noch in seltensten Fällen indiziert.
  • Interventionelle Schmerztherapie: Sympathikusblockade/-neurolyse, Plexus-coeliacus-Blockade/-Neurolyse, Nervenblockaden/Neurolysen.
  • Psychosoziale Betreuung: Organisation der häuslichen Versorgung, psychologische und seelsorgerische Betreuung des Pat. und der Angehörigen.
  • Physikalische/balneologische Verfahren.

 

Siehe auch ☞ Metastasen.

 

Leitlinien

 

S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung (Mai 2015); www.awmf.org.